ALLEGATO A)
					
Spett.le AS2 Srl
							
                                                                     Via della Resistenza n. 4
                                                                     45100 – Rovigo

OGGETTO: SEGNALAZIONE DI INTERESSE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE PROCEDURE NEGOZIATE PER LAVORI, FORNITURE E SERVIZI VARI.

Il sottoscritto………………………………………………………………………………………...............
nato il…………………………………………a…………………………………………………………............
in qualità di……………………………………………………………………………………………………………
dell’impresa……………………………………………………………………………………………………......
con sede in…………………………………………………………………………………………………………...
con codice fiscale n………………………………………………………………………………………….....
con partita IVA n…………………………………………………………………………………………………..
tel……………………………………………………..fax……………………………………………………………..
indirizzo e.mail………………………………………………...............................................

SEGNALA IL PROPRIO INTERESSE

a partecipare alle procedure negoziate senza previa pubblicazione di bando in oggetto
􀀀 come impresa singola
􀀀 in associazione con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la sede
legale di ciascuna impresa):
Impresa capogruppo
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Imprese mandanti:
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………
􀀀 come consorzio di cui all’articolo 34, comma 1 lettere b), c) ed e), del D.Lgs. n.163
A tal fine, ai sensi del DPR 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali ivi previste
per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

1) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di………………………… per la seguente attività ………………………………….. ed attesta i seguenti dati
􀀀 numero di iscrizione …………………………………………… data di iscrizione…………...
􀀀 durata della ditta/data termine ……………………… forma giuridica .…………………
Iscritta come:
􀀀 impresa individuale
􀀀 società in nome collettivo
􀀀 società in accomandita semplice
􀀀 società per azioni
􀀀 società a responsabilità limitata
􀀀 società in accomandita per azioni
􀀀 società cooperativa a responsabilità illimitata
􀀀 consorzio di cooperative di cui all’art.34 1, lett. b) del D.Lgs. 163/06
􀀀 consorzio tra imprese artigiane di cui all’art.34 comma 1, lett. b) del D.Lgs. 163/06
􀀀 consorzio stabile di cui all’art. 34 comma 1 lett. c) D.Lgs. 163/06
􀀀 consorzio di cui all’art. 34 comma 1, lett. e) del D.Lgs. 163/06 (artt. 2602 e seguenti Codice Civile)
􀀀 altro……………………………………………………………….
2) che i soci, i legali rappresentanti e gli altri soggetti con potere di rappresentanza attualmente in carico sono :
Cognome e nome ……………………………………………………………………………………..
nato a ………………………………………. Il ……………………………… Carica ricoperta …………..............
3) che i direttori tecnici attualmente in carica sono:
Cognome e nome ……………………………………………………………………………………..
nato a ………………………………………. Il ……………………………… Carica ricoperta …………………………………….
4) che i soggetti di seguito elencati, sono cessati dalle rispettive cariche nel triennio antecedente la data del Bando:
* indicare nominativi ed esatte generalità:
- per Impresa individuale: del titolare e dei direttori tecnici;
- per Società in nome collettivo: di tutti i soci e dei direttori tecnici;
- per Società in accomandita semplice: di tutti i soci accomandatari e dei direttori tecnici;
- per tutti gli altri tipi di società:dei Direttori tecnici e degli Amministratori muniti dei poteri di rappresentanza
Cognome e nome ……………………………………………………………………………………..
nato a ………………………………………. Il ……………………………… Carica ricoperta …………………………………….
Cognome e nome ……………………………………………………………………………………..
nato a ………………………………………. Il ……………………………… Carica ricoperta …………………………………….
Cognome e nome ……………………………………………………………………………………..
nato a ………………………………………. Il ……………………………… Carica ricoperta …………………………………….
5) che non sussistono le situazioni indicate al comma 1 lettere a), d), e), f), g), h), i), m), mbis), m-ter), m-quater) dell’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006;
6) che nei confronti dell’impresa, del sottoscritto e di tutti i soggetti di cui ai punti 2), 3) e 4) non ricorre alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l’affidamento di lavori pubblici di cui al comma 1, lettere b) e c) dell’art.38 del D.Lgs. n. 163/2006, tra cui:
1. l’assenza per il sottoscritto legale rappresentante ed i soggetti indicati 2), 3) e 4) del procedimento in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31.5.1965 n. 575;
2. l’inesistenza per il legale rappresentante e per i soggetti indicati ai punti 2), 3) e 4) di sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero sentenze di applicazione della pesa su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;
oppure
6.a) che nei confronti di …………………………………………………….. sono state emesse la/e seguente/i condanna/e ……………………………………………………………………………
7) che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti di cui ai punti 2), 3) e 4) negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei di un proprio convivente;
8) che, relativamente alla sussistenza di forme di controllo attivo e/o passivo ai sensi dell’art. 2359 del Codice Civile:
l’impresa non si trova nello stato di impresa controllante e/o controllata.
L’impresa si trova nello stato di impresa controllante nei confronti delle seguenti imprese: …………………………………………………………………………………………..
l’impresa si trova nello stato di impresa controllata nei confronti delle seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..
che non esistono forme di collegamento sotto il profilo sostanziale con altre imprese concorrenti (unico centro decisionale).
9) che, relativamente ai piani di emersione di cui alla legge n° 383/2001:
a. L’impresa non si è avvalsa di piani di emersione di cui alla L. 383/2001
b. L’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L.383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso
10) che, relativamente ai piani di emersione di cui alla legge n° 383/2001:
a. L’impresa non si è avvalsa di piani di emersione di cui alla L. 383/2001
b. L’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L.383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso
11) con riferimento alle assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999, norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, dichiara di essere in regola con la normativa suddetta.
Dichiara, inoltre, che l’impresa (barrare l’ipotesi che interessa):
o occupa non più di 15 dipendenti;
o occupa da 15 a 35 dipendenti ma non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
o occupa più di 15 dipendenti ed è assoggettato agli obblighi previsti dalla legge n. 68/1999;
o altro …………………………………………………………………………...............................................
12) che l’impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori ed in regola con i versamenti agli enti previdenziali di competenza, ovvero per sé medesimo se trattasi di impresa artigiana senza dipendenti, secondo la legislazione vigente;

13) che, in quanto Consorzio di cui all’art.34 comma 1, lettere b) del D:Lgs. 163/06, vengono individuate le seguenti Imprese in qualità di consorziate esecutrici dei lavori:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
14) che, in quanto Consorzio di cui all’art. 34 comma 1, lettera e) del D.Lgs 163/06, vengono individuate le seguenti Imprese in qualità di consorziate esecutrici dei lavori:
..............................................................................................................
..............................................................................................................

ALLEGA

Elenco dei lavori, servizi e forniture effettuati negli ultimi cinque anni contenente esperienze di realizzazione di lavorazioni simili relativamente a 

□	Realizzazione sistemi di videosorveglianza cittadina;
□	Sistemi di comunicazioni Radio (centrali operative e dispositivi mobili);
□	Sistemi di controllo della velocità, di passaggio con il rosso semaforico, degli accessi a zone a traffico controllato o limitato;
□	Apparecchiature e prodotti hardware e software (periferiche e centrali); spese per l’acquisto e la manutenzione, sistemazione e completamento di sistemi informatici integrati (server e storage, routers e firewall, stazioni di lavoro, periferiche condivise e dedicate, etc) e per servizi informatici in genere;
□	Arredi d’ufficio,  mobili ed altre attrezzature da ufficio.

Data ……………………………..……
									TIMBRO E FIRMA
                                                              ……….………………………………………………..